臓器別疾患

【腫瘍】

・腎細胞癌

・膀胱癌

・前立腺肥大症

・前立腺癌

・精巣腫瘍

・陰茎癌

【尿路の形態異常】

・膀胱尿管逆流

・巨大尿管

・後部尿道弁

・異所性尿管開口

【腎の形態異常】

・常染色体優性多発性嚢胞腎

・常染色体劣勢多発性嚢胞腎

【男性生殖器の形態異常】

・停留精巣

【尿路結石】

・尿路結石

【尿路感染症】

・尿路感染症

・腎盂腎炎

・間質性膀胱炎

【副腎疾患】

・原発性Ald症

・クッシング症候群

・褐色細胞腫

【尿路の機能異常】

・過活動膀胱

・神経因性膀胱

・尿失禁

【性器の機能異常】

・持続勃起症

【外傷】

・腎外傷

・膀胱外傷

・尿道外傷

・陰茎折症

【陰茎・陰嚢内疾患】

・精巣捻転

・陰嚢水腫

<腎細胞癌>

(診断)

・造影CT(ダイナミックCT)

―血管相→不均一に濃染

―排泄相→造影効果が消失

・針生検

(治療)

・腹腔鏡下根治的腎摘除術

・肺転移例

　　　―分子標的薬（スニチニブ・パゾパニブ・テムシロリムス）

　　　―サイトカイン（IFN-α・IL-2）

・シスプラチン無効

(メモ)

・肺転移

・VHL遺伝子の関与

・偶然発見される症例が70％

・高齢男性

<膀胱癌>

(症状)

・無症候性肉眼的血尿

・腹膜刺激症状（頻尿、残尿感）

(診断)

・尿細胞診（＋）

・膀胱鏡

　　ー粘膜面の発赤→上皮内癌

　　ー乳頭状　　　→非筋層浸潤癌

　　ー非乳頭状　　→筋層浸潤癌

・CTーリンパ節転移の有無を確認

・TURBT（生検→確定診断）

(治療)

・上皮内癌　→BCG膀胱内注入療法

・非筋層浸潤癌→TUR-Bt(経尿道的膀胱腫瘍切除術)

・筋層浸潤癌 →根治的膀胱摘除術＋尿路変更術

(メモ)

・リスク

ー高齢男性

ー喫煙

ー芳香族アミン（塗装、化学工業）

<前立腺肥大症>

(症状)

①前立腺肥大

②下部尿路閉塞

③下部尿路症状（頻尿、排尿困難）

　※約半数で過活動膀胱を合併

(診断)

・直腸診

　―表面平滑

　―弾性硬

　　―小鶏卵大（正常はクルミ大）

・経直腸超音波断層検査（前立腺容積↑）

・尿流動態検査（尿流量↓、残尿量↑）

(治療)

・first

　　　―α１遮断薬(SM収縮抑制→尿道狭窄の緩和)

　　　―PDE5-I（SM弛緩）

　　　―5α還元酵素阻害薬（DHT産生抑制→前立腺の体積縮小）

・second

　　　―TURP（経尿道的前立腺摘除術）

(メモ)

・高齢男性に好発

〈前立腺癌〉

（症状）

　　・早期では無症状

　　・前立腺肥大症合併では、排尿困難や頻尿

　　・骨転移例では、転移部の疼痛や脊椎転移による麻痺

　(診断)

①検診

　　―血液検査→PSA>4

②精密検査

　　―直腸診→硬結、結節（石様硬）

　　―経直腸超音波検査→前立腺癌病巣は血流豊富

③確定診断

　　ー経直腸的超音波ガイト下前立腺生検→グリーソンスコア

④病期診断　　

　　―MRI→T2 low(辺縁域PZ)

　　―骨シンチグラフィ→骨転移

　※グリーソンスコア

―（手順）①約10ヶ所生検

　　　　　②病巣内に最も多いものを第一パターン、同様に第二パターンを決める

　　　　　③両者を足す

―（分類）2~5→予後良好

　　　　　　6→良性

　　　　　　7→中性

　　　　8~10 →悪性

(治療)

・限局癌　　→ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術、ラジ

・局所進行癌→内分泌療法、ラジ

・転移あり　→内分泌療法

　※内分泌療法（前立腺癌はアンドロゲン依存性）

　　　①LHRHアンタゴニストorアゴニスト（LH減少→テストステロン減少）

　　　②外科的去勢術（精巣摘除→アンドロゲン除去）

　　　③抗アンドロゲン薬（アンドロゲンR遮断）

　※ラジ

　　　①外照射（強度変調放射線治療IMRT）

　　　②組織内照射（密封小線源療法）

　※PSA監視療法

　　　・直ちに治療が必要でない場合

　　　・PSAを測定しつつ経過観察

(メモ)

・リスク

―50歳以上男性

―遺伝

〈精巣腫瘍〉

(診断)

　・エコー（陰嚢水腫などを除外）

・血液検査AFP,hCG,LDH上昇（AFP上昇→非セミノーマが疑われる）

・高位精巣摘除術（→病理診断）(精巣腫瘍が疑われたら、実施)　　　

　　　―鼠径部に皮切り

　　　―鼠径管を開放

　　　―精管、精索動静脈を結紮・切断

　　　―精巣上体、精巣を一塊として摘出

　・胸腹部CT（転移検索）

　 ※経皮的生検は禁忌（∵腫瘍細胞の播種）

(治療)

・高位精巣摘除術

・補助療法

　 ―セミノーマ　→ラジ、ケモ

　―非セミノーマ→後腹膜リンパ節郭清、ケモ

　ー遠隔転移例　→ケモ

　※BEP療法（ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン）

(メモ)

・無痛性陰嚢腫大

・二峰性（乳幼児＜20,30歳代）

・治療率は80％

・セミノーマが最多

・転移―リンパ行性（傍大動脈リンパ節転移）

　　　 ―血行性（肺転移）

・リスク―停留精巣

〈陰茎癌〉

(診断)

・視診→カリフラワー状腫瘤

・触診→鼠径リンパ節腫大

・生検→確定診断

(治療)

・腫瘍の近位部から2cmのマージンあり→陰茎部分切除術

・腫瘍の近位部から2cmのマージンなし→陰茎全切除術

・ラジ（∵扁平上皮癌）

(メモ)

・リスク―年齢、喫煙、包茎、亀頭包皮炎、HPV

・鼠径リンパ節転移が多い

・5年生存率50％

〈膀胱尿管逆流〉

(診断)

　・尿検査　　　　　　　→膿尿、細菌尿、WBC、CRP

　・排尿時膀胱尿道造影　→尿管への逆流

　・腎静態シンチグラフィ→腎の瘢痕化

(治療)

　・軽症→保存的治療(抗菌薬など)

　・重症→逆流防止術(膀胱粘膜下にトンネルをつくり、そのトンネルに尿管を通す)

(メモ)

　・小児の発熱（上気道症状なし）

〈常染色体優性多発嚢胞腎〉

(症状)

・腹部膨満感

・HT、浮腫、蛋白尿（腎不全による）　　

　・腰背部痛（腎腫大による）

(診断)

・エコー,CT,MRI→両側性、多数の嚢胞、腎腫大

(治療)

・飲水、低蛋白食

　・血圧管理→ARB,ACE-I

　・バソプレシン受容体拮抗薬（嚢胞増大を抑制）

(メモ)

・リスク

―40歳代

―家族歴（腎不全など）

・合併症

　　 ―脳動脈瘤（頭部MRI）

　　―肝嚢胞（肝嚢胞穿刺が有効）

　　 ―腎嚢胞感染（起炎菌はグラム陰性桿菌。特に、大腸菌）

〈停留精巣〉

(診断)

　・触診→エコー→MRI→腹腔鏡で内鼠径輪を観察

(治療)

　・両側性→一歳までにope

　・片側性→二歳までにope

　　・精巣固定術

　　　―鼠径部を開放

　　　―精巣、精索を剥離

　　　―精巣を陰嚢内に固定

　(メモ)

　　・陰嚢内に精巣なし

　　・鼠径ヘルニアの合併

　　・未熟児で頻度が高い

　　・問題点①不妊症(体内は高温なので、精巣が障害をうける)

　　　　　　②精巣腫瘍の発生リスク上昇

〈尿路結石〉

(症状)

　　①疼痛（☆肋骨脊柱角の叩打痛）

　　②血尿

　　③結石排出（→確定診断）

　　④発熱

　　・大腿部への放散痛もありえる

(診断)

・尿検査→顕微鏡的血尿

・単純CT→確定診断

(治療)

・疼痛対策→NSAIDs

・10mm未満→自然排石が可能（飲水）

・10mm以上→自然排石が不可能

　　　　　　　　　　―経尿道的尿管結石破砕術 (TUL)

　　　　　　　　　　―経皮的腎結石破砕術（PNL）

　　　　　　　　　　―体外衝撃波結石破砕術 (ESWL)

(メモ)

　・リスク―長期臥床

　　　　　―クッシング症候群

　　　　　―尿細管アシドーシス

　・男女比2:1（40-50歳代に好発）

　・シュウ酸カルシウム結石が最多(再発予防→クエン酸)

・エックス線透過性が高い→尿酸、キサンチン、シスチン結石

　・CVA叩打痛→尿管結石or腎盂腎炎

　・結石による尿路閉塞（水腎症）を伴う尿路感染症（複雑性尿路感染症）の場合

　　　　→尿路敗血症、敗血症ショックなどへ重篤化する可能性あり

　　　　→治療は尿路ドレナージ

　　　　　　―経尿道的尿管ステント留置　

　　　　　　―腎瘻造設

〈尿路感染症〉

　　(診断)

　　　・膿尿、細菌尿

　　(治療)

　　　・水分摂取（利尿促進）

　　　・大腸菌に対して、β-ラクタムorニューキノロン

　　(メモ)

　　　・リスク

　　　　―幼少期、若年女性、高齢者

　　　　―尿閉、狭窄、膀胱尿管逆流

〈腎盂腎炎〉

　（症状）

　　　・腹膜刺激症状（頻尿、排尿痛）

　　　・全身症状が強い

　　　　　―発熱

　　　　　―腰背部痛

　　　　　―CVA叩打痛

　　(診断)

　　　・尿検査（膿尿、細菌尿）

　　　・血液検査

　　　　　―WBC上昇（好中球優位）（正常値3500-9000）

　　　　　―CRP高値(正常値0.3以下)

　　(治療)

　　　・第二or三世代セフェム（妊婦ok）

　　(メモ)

　　　・若年女性に好発

　　　・起炎菌はグラム陰性桿菌（大腸菌）

〈膀胱炎〉

　　(診断)

　　　・膿尿、細菌尿

　　(治療)

　　　・ニューキノロン

　　(メモ)

　　　・若年女性

　　　・三主徴→頻尿、排尿痛、尿混濁

〈過活動膀胱〉

　　(診断)

　　　①尿意切迫感

　　　②頻尿　　　　　　　→症状で診断

　　　③切迫性尿失禁

　　(治療)

　　　・薬物療法

　　　　　―抗コリン薬(ムスカリン受容体遮断→膀胱の収縮抑制)

　　　　　―β3刺激薬(膀胱の弛緩)

　　　・行動療法

　　　　　―膀胱訓練

　　　　　―生活指導

　　　　　―理学療法

　　(メモ)

　　　・高齢者に好発

　　　・除外診断

　　　　　―尿沈渣で細菌（-）→膀胱炎を除外

　　　　　―尿細胞診（-） →膀胱腫瘍を除外

　　　　　―残尿(-) →前立腺肥大症を除外

〈神経因性膀胱〉

　　(治療)

　　　・薬物療法

　　　・間欠的自己導尿

　　(メモ)

　　　・ex1―交通外傷

　　　　　 →脊髄損傷

　　　　　 →神経因性膀胱

　　　　　 →残尿、膿尿、水腎症

　　　・ex2―糖尿病

　　　　　　→末梢神経障害

　　　　　　→神経因性膀胱

　　　　　　→尿失禁

〈腹圧性尿失禁〉

　　　・定義→尿道抵抗が低下

　　　　　　→尿道抵抗＜腹圧時の膀胱内圧

　　　　　　→膀胱収縮を伴わずに尿が漏れる

　　(治療)

　　　・軽症―骨盤底筋体操＝ケーゲル体操（骨盤底筋の収縮弛緩を繰り返す）

　　　　　　－β3刺激薬

　　　・重症―尿道スリング手術（テープで尿道を支える）

　　(メモ)

　　　・多産婦、中高年女性

　　　・尿失禁＝不随意に尿が漏れる状態

〈腎外傷〉

　　(症状)

　　　・肉眼的血尿

　　　・側腹部の緊張

　　　・疼痛

　　(診断)

　　　・CT

　　　・ダイナミックCT

　　　　―動脈相から排泄相まで経時的に描出

　　　　―腎周囲の血腫の広がり、活動性の出血、尿溢流の診断

　　(治療)

　　　・血圧安定　→輸液、輸血、鎮痛剤、止血剤

　　　・血圧不安定→経カテーテル的動脈塞栓術（→開腹止血術→腎摘出術）

　　(メモ)

　　　・鈍的損傷（交通事故など）

　　　・血尿の程度と損傷の重症度は一致しない

〈陰茎折症〉

　　(症状)

　　　・「ボキッ」という異常音（crack sound）

・疼痛

　　　・血腫による陰茎の腫脹

　　(診断)

　　　・視診、MRI

　　(治療)

　　　・ope（陰茎白膜の縫合）

　　(メモ)

　　　・海綿体白膜と海綿体の断裂

　　　・性交中トラブル

〈精巣捻転症〉

　（症状）

　　　・突然の陰嚢部の疼痛

　　　・陰嚢腫大

　　　・精巣挙筋反射の消失

　　(診断)

　　　・超音波検査

　　　　ーカラードプラで患側精巣内血流が対側と比べて消失または幻滅

　　　　ー習熟していないと信頼性がある所見がとれない

　　(治療)

　　　・非観血的治療（用手的整復）

　　　　ー成功すれば、精巣温存率高い

　　　　ー精巣は内側に捻転→外側に回転させる

　　　　ー疼痛の増強、明らかな抵抗→中止

　　　・手術（基本は整復＋固定術）

　　　　ー用手的整復が失敗→陰嚢の試験切開

　　　　ー捻転解除

　　　　ー血流が回復→精巣固定術、

　　　　　回復しない→精巣摘除術

　　(メモ)

　　　・思春期に好発

　　　・遅くとも6h以内にope（造精機能温存のため）

〈陰嚢水腫〉

　　(診断)

　　　・ペンライト→透過性

　　　・エコー　　→低エコー

　　(治療)

　　　・2歳までに自然治癒が多い

　　　・５歳で治らない→ope

　　(メモ)

　　　・無痛性の陰嚢腫大

　　　・陰嚢内に漿液が貯留

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